椎間板ヘルニアのレーザー治療（PLDD）専門の伊東くりにっく

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腰痛治療成績判断基準（日本整形外科学会）

1.自覚症状（必須）
A. 腰痛に関して 全く腰痛はない 
時に軽い腰痛がある 
常に腰痛があるか、あるいは時にかなりの腰痛がある 
常に激しい腰痛がある 
B. 下肢痛および
　 シビレに関して		 全く下肢痛、シビレがない 
時に軽い下肢痛、シビレがある 
常に下肢痛、シビレがあるか、あるいは時にかなりの下肢痛、シビレがある 
常に激しい下肢痛、シビレがある 
C. 歩行能力について 全く正常に歩行が可能 
500m以上の歩行可能であるが疼痛、シビレ、脱力を生じる 
500m以下の歩行可能で疼痛、シビレ、脱力を生じ、歩けない 
100m以下の歩行可能で疼痛、シビレ、脱力を生じ、歩けない 

2.日常生活動作（必須）
A. 寝返り動作 容易  やや困難  非常に困難 
B. 立ち上がり動作 容易  やや困難  非常に困難 
C. 洗顔動作 容易  やや困難  非常に困難 
D. 中腰姿勢または
　 立位の持続		 容易  やや困難  非常に困難 
E. 長時間坐位
　 （1時間位）		 容易  やや困難  非常に困難 
F. 重量物の拳上
　 または保持		 容易  やや困難  非常に困難 
G. 歩行 容易  やや困難  非常に困難 

3.膀胱機能（必須）注）尿路疾患における排尿障害を除外する
正常  軽度の排尿困難（頻尿、排尿遅延、残尿感）  高度の排尿困難（失禁、尿閉） 

4. 今までにかかった大きな病気はありますか？（必須）
ある （複数選択可）
糖尿病  胃潰瘍  悪性腫瘍 
脳血管病  その他 
ない 

5. 薬のアレルギー等はありますか？（必須）
ある  ない 

その他
他に質問があれば
ご記入ください



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