椎間板ヘルニアのレーザー治療（PLDD）専門の伊東くりにっく

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腰痛治療成績判断基準（日本整形外科学会）

1.自覚症状（必須）
A. 首の痛みに関して 全く痛みはない 
時に軽い痛みがある 
常に痛みがあるか、あるいは時にかなりの痛みがある 
常に激しい痛みがある 
B. 肩の痛みに関して
　 シビレに関して		 全く痛みはない 
時に軽い痛みがある 
常に痛みがあるか、あるいは時にかなりの痛みがある 
常に激しい痛みがある 
C. 頭痛に関して 全く頭痛がない 
時に軽い頭痛がある 
常に頭痛があるか、あるいは時にかなりの頭痛がある 
常に激しい頭痛がある 
D. 上肢痛およびシビレに関して 全く上肢痛、シビレがない 
時に軽い上肢痛、シビレがある 
常に上肢痛、シビレがあるか、あるいは時にかなりの上肢痛、シビレがある 
常に激しい上肢痛、シビレがある 
E. 手指のシビレに関して シビレのある場合について
※該当箇所すべてにチェックを付けてください。[複数選択可]
【右】 親指  人差し指  中指  薬指  小指 
【左】 親指  人差し指  中指  薬指  小指 
F. 歩行能力について 全く正常に歩行が可能 
500m以上の歩行可能であるが疼痛、シビレ、脱力を生じる 
500m以下の歩行可能で疼痛、シビレ、脱力を生じ、歩けない 
100m以下の歩行可能で疼痛、シビレ、脱力を生じ、歩けない 

2.膀胱機能（必須）注）尿路疾患における排尿障害を除外する
正常  軽度の排尿困難（頻尿、排尿遅延、残尿感）  高度の排尿困難（失禁、尿閉） 

3. 今までにかかった大きな病気はありますか？（必須）
ある （複数選択可）
糖尿病  胃潰瘍  悪性腫瘍 
脳血管病  その他 
ない 

4. 薬のアレルギー等はありますか？（必須）
ある  ない 

その他
他に質問があれば
ご記入ください



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