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腰痛問診 
腰痛治療成績判断基準
(日本整形外科学会)

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1.自覚症状
A 腰痛に関して
B 右下肢痛およびシビレに関して
左下肢痛およびシビレに関して
C 歩行能力について
2.日常生活動作
A 寝返り動作
B 立ち上がり動作
C 洗顔動作
D 中腰姿勢または立位の持続
E 長時間坐位(1時間位)
F 重量物の拳上または保持
G 歩行
3.膀胱機能 注)尿路疾患における排尿障害を除外する
膀胱機能
4. 今までにかかった大きな病気はありますか?
今までにかかった大きな病気 (複数選択可)
5. 薬のアレルギー等はありますか?
薬のアレルギー
6.その他
他に質問があれば
ご記入ください