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首痛・肩こり・手指の
痺れ問診 
腰痛治療成績判断基準
(日本整形外科学会)

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1.自覚症状
A 頭痛に関して
B 首の痛みに関して
C 肩の痛みに関してシビレに関して 左右差はありますか
D 右上肢痛およびシビレに関して
左上肢痛およびシビレに関して
E 手指のシビレに関して
シビレのある場合について
※該当箇所すべてにチェックを付けてください。[複数選択可]
【右】

【左】
F 歩行能力について
2.膀胱機能 注)尿路疾患における排尿障害を除外する
膀胱機能
3. 今までにかかった大きな病気はありますか?
今までにかかった大きな病気 (複数選択可)
4. 薬のアレルギー等はありますか?
薬のアレルギー
5.その他
他に質問があれば
ご記入ください